お問合せ

体外受精による妊娠・出産経過報告

  • 報告していただいた内容は、匿名のもと学会報告に使用させていただきます。これにより個人情報が漏洩するということはありませんのでご安心ください。
  • いただいた個人情報を使用して、営業の連絡等をすることは一切ありませんのでご安心下さい。
  • このページはSSL暗号化通信に対応しています。送信内容を第三者に読み取られることはありません。

※ドメイン指定受信を設定されている方は、下記ドメインを受信できるよう設定を行って下さい。

@sbc.or.jp
お名前必須
※漢字、ひらがな、カタカナはすべて全角で入力下さい。
半角カタカナを使用すると文字化けの原因になりますのでご注意下さい。
フリガナ必須
※漢字、ひらがな、カタカナはすべて全角で入力下さい。
半角カタカナを使用すると文字化けの原因になりますのでご注意下さい。
診察券番号必須
メールアドレス必須
※半角英数字でご入力下さい。
※他人名義のメールアドレスの使用はご遠慮下さい。
胚移植日必須
ご妊娠経過について必須
異常ありの方は項目より選択、ご記入ください。
異常の内容必須
その他の理由について具体的にご記載ください。
その他の理由の内容必須
ご出産の状況についてお答えください。
ご出産日必須
妊娠週数必須
ご出産されたお子様の人数必須
多胎の方について(一卵性多胎)必須
ご出産方法必須
ご出産時の母体の異常必須
異常ありの方は内容をご記入ください。
母体の異常内容必須
1人目
性別任意
出生時体重任意 g
先天異常任意
先天異常の内容任意
出産後の経過任意
1ヶ月後の発育任意
2人目
性別任意
出生時体重任意 g
先天異常任意
先天異常の内容任意
出産後の経過任意
1ヶ月後の発育任意
3人目
性別任意
出生時体重任意 g
先天異常任意
先天異常の内容任意
出産後の経過任意
1ヶ月後の発育任意

※送信後3分以内に受付完了メールを自動配信致します。
メールが届かない場合は、メールアドレスが間違っている可能性があります。
恐れ入りますが、再度ご入力願います。